Бланк заявления на страхование автомобильном транспорте

Бланк заявления на страхование автомобильном транспорте

Форма заявления на страхование наземного транспорта

28 Заявление на страхование наземного транспорта ЗАЯВИТЕЛЬ Наименование организации Фамилия, имя, отчество Право на использование транспортного средства: собственность, доверенность (форма, дата) Договор аренды________________________________ Должность________________________ (номер, дата) ( для юридических лиц) Адрес________________ тел. дом.___ тел. раб.____ Собственник транспортного средства_________________ Прошу застраховать транспортное средство (ТС) I. Марка, модель___________ 2. Регистрационный знак 3.»VTN___________ 4.Тип ТС _______________ 5.Год выпуска_ 6.

Дата начала эксплуатации 7. № двигателя 8. № шасси________9. № кузова___________________ 10. Цвет_________ (отметить, металлик или нет) 11.ПТС________12.

Свидетельство о регистрации______________________ 13. Производилась ли замена кузова / двигателя Нет_________ Да________ 16.В заводскую комплектацию входит 17.Дополнительное оборудование______________ (тип, заводской №, стоимость) 18.Место стоянки ТС с 00 ч 00 до 6 ч 00: гараж, охраняемая стоянка, неохраняе­мая стоянка____________ (адрес, краткое описание места хранения) 19.Наличие противоугонного устройства Нет______ Да_____ (тип, название) 20.Перечень лиц, допущенных к управлению данным ТС. (Ф.И.О., возраст, водительский стаж) __________________________ 21.ТС используется: в личных цепях, в служебных целях, в качестве источника доходов ________________________ __________________________ 22.Застраховано ли ТС в других страховых компаниях (да/нет, указать компанию, страховую сумму, риски, сроки действия договоров)_______ ___ 23.ТС ранее было застраховано?

Нет______Да__________ ___ (название компании, № полиса, дата) 24.География поездок: город, область, др.

города. 25.Эксплуатируется ли ТС зимой? Да _____Нет_________ 26.Среднегодовой пробег________ тыс. км 27.Привлекались ли Вы к ответственности за управление ТС в состоянии алко­гольного или наркотического опьянения? Нет ____ Да___ Если «Да», то сколько раз ______ 28.Становились ли Вы участником ДТП за последние 3 года?
Нет____ Да____ Если «Да», то сколько раз_____________ 29.

Страхуемые риски: Угон, похищение. Повреждение, уничтожение. Утрата товарного вида. Доп. оборудо­вание. 30.Продолжительность страхования__________ месяцев Все сведения, данные мной в заявлении, являются правдивыми.

Транспортное средство не будет использоваться в неоговоренных целях.

В случае изменения обстоятельств и сведений, указанных в заявлении при заключении договора, Страхователь обязан незамедлительно сообщить об этом Страховщику в письменном виде. С прави­лами страхования ознакомлен и согласен.

200 г. Подпись заявителя Акт осмотра транспортного средства 31. Имеющиеся повреждения и неисправности: стекол: лакокрасочного покрытия: повреждения и деформация кузова, сложность ремонта: повреждение приборов освещения: другие повреждения и нарушение комплектности: 32.

Пробег на момент осмотра_ ________км 33.Стоимость ТС: нового_____________ руб., с учетом тех.

износа руб. _______ , рыночная_ ____ руб. Страхователь предупрежден, что при наличии поврежденных деталей, поврежде­ний окраски претензии по аналогичным повреждениям приниматься к рассмотрению не будут.

В случае устранения Страхователем установленных повреждений следует предоставить ТС для повторного осмотра Страховщиком. 34. Дополнительные условия _________________ Время осмотра Дата осмотра Страховые риски Страховая Базовый Повышаю- Понижаю- Страховая сумма тариф щиекоэффи- щиекоэффиц.% премия (руб.) (%) циенты(%) (руб.) Угон, похищение Повреждение, уничтожение Утрата товарного вида Дополнительное оборудование Итого Подпись эксперта Порядок уплаты: Примечания:______ 200 г.

Подпись представителя страховой компании Приложение 228Читайте также:: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение.: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы.: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям .

Бланк заявления на ОСАГО

Содержание страницы Относящееся к категории гражданско-правовых сделок обязательное страхование гражданской ответственности автовладельцев оформляется с помощью страхового договора.

Предварительно клиентом заполняется заявление на страхование ОСАГО, которое подписывается обеими сторонами сделки (страхователем и страховщиком) и служит основанием для заполнения страхового полиса и квитанции на оплату.

Тарифы по данному виду страхования регулируются государством и должны во всех компаниях иметь примерно одинаковое значение. Если предлагаемая цена резко отличается от других, вероятно, СК предлагает несколько иной вариант страховки.

При оформлении заявления необходимо наличие следующих документов:

  • удостоверения личности или паспорта заявителя (водителя);
  • свидетельства о регистрации транспортного средства или технического паспорта;
  • водительского удостоверения;
  • предыдущего полиса ОСАГО (при наличии) для определения КБМ водителя и расчета скидок;
  • диагностической карты последнего технического осмотра (является необязательным, но рекомендуемым требованием);
  • доверенности на управление автомобилем (при подаче заявления не самим владельцем ТС).

Бланк заявления на страхование ОСАГО имеет единую стандартную форму для всех страховых организаций, утвержденную Банком России (2014).

Образец документа можно скачать на сайтах страховщиков, на сайте Союза автостраховщиков (РСА) или получить в офисе СК.

Бланк заявления на страхование ОСАГО можно . Текст включает 7 разделов, касающихся автовладельца и допущенных к управлению граждан, сведений по транспортному средству и особенностей страхования, а также иных моментов процедуры оформления страховки.

Каждая часть должна быть без ошибок заполнена достоверными и максимально полными данными, чтобы в последующем при ДТП исключить риск признания договора недействительным.

Текст заявления обязательного страхования ОСАГО начинается с указания наименования страховщика, написание которого должно соответствовать регистрационным документам компании. Поэтому лучше уточнить его в самой СК.

В 1 разделе указываются сведения о желаемом периоде страхования автомобиля и о личности страхователя.

Если таковым является физическое лицо, следует указать полностью фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес регистрации и контактный номер телефона. По юридическому лицу следует указать полное наименование организации, ИНН и данные свидетельства о регистрации компании. Во 2 разделе вносятся данные о собственнике ТС и подробное описание самого автомобиля, в том числе:

  • марки, модели, идентификационного номера, государственного знака автомобиля;
  • года изготовления машины и мощности двигателя (в кВт и л.с.);
  • разрешенной массы (для грузовых ТС) и количества мест для пассажиров;
  • номеров шасси и кузова (прицепа);
  • целей использования ТС (выбрав соответствующее значение из предложенных вариантов).

Заполняется серия, номер и дата выдачи документа о регистрации автомобиля.

Сведения о прохождении технического осмотра должны быть подтверждены номером и датой выдачи диагностической карты. В разделе 3 выбирается вариант допуска граждан к управлению автомобилем: без ограничений или из указываемого далее по тексту списка. Четвертый раздел бланка заявления на страхование ОСАГО предусматривает указание сведений о предыдущем договоре страхования и компании-страховщике (при их наличии), а также даты начала и даты окончания использования транспортного средства.

Пятый раздел предназначен для указания возможных иных сведений, в том числе касающихся изменения персональных данных заявителя. Здесь же страхователь указывает дату заполнения заявления и ставит свою подпись, удостоверяющую полноту и правильность внесенных сведений и факт получения страхового полиса.

Последние разделы (6 и 7), заполняемые страховщиком или его представителем, включают:

  • таблицу по расчету страховой премии на основании коэффициента КБМ, получаемого по запросу в единую информационную систему;
  • особые отметки по договору или предмету страхования;
  • дату заполнения и подпись представителя страховщика.

После получения заявления и оформления необходимых документов застрахованному гражданину передается бланк ОСАГО, который должен находиться у водителя в течение всего периода эксплуатации автомобиля. Заполненное заявление на заключение договора о страховании ТС можно направить на сайт страховщика в режиме онлайн.

Не стоит использовать при заполнении заявления данные из предыдущего полиса, в нем могут содержаться ошибки или измененные в последующем сведения. Вся информация должна переноситься только из оригиналов документов, что снизит вероятность неверных записей. Случается, что под предлогом экономии времени представитель страховщика предлагает клиенту поставить подпись на пустом бланке.

Поступать так ни в коем случае не стоит. Экономии времени не получится (заполнение бланка не занимает более 10-15 минут), но проблемы в дальнейшем практически неизбежны.

Исполнителем по небрежности или с умыслом (для снижения уровня выплат по страховке) могут быть внесены данные с ошибками.

Поэтому заполненный (менеджером, самостоятельно) документ следует повторно проверить, учитывая, что ответственность за правильность указанных данных несет сам клиент, а не СК. Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *Комментарий Имя * E-mail * Сайт

Заявление на страхование ОСАГО Страхование

Содержание статьи: Чтобы оформить полис страхования необходимо лично появиться в офисе страховой компании, а вот рассчитать стоимость на калькуляторе можно в режиме онлайн.

Для того чтобы не ходить дважды по одному вопросу, нужно заранее подготовить необходимые документы. Страхуя себя от возможных рисков, можно избавится от огромного количества проблем при совершении наезда или попадания в ДТП, следует правильно заполнить заявление на страхование ОСАГО по образцу.

Подробнее о нюансах заполнения бланка заявления на страхование ОСАГО в нашей статье на cryptopilot.ru Посетив выбранную страховую компанию, подготовьте такие документы: паспорт гражданина РФ и такой же документ, но для транспортного средства (можно документ, свидетельствующий о факте регистрации), удостоверение водителя транспортного средства и диагностическую карту. Страховая компания в лице менеджера по работе с клиентами примет документы, проверит их правомочность и попросит заполнить заявление на предоставление услуг страхования ОСАГО. Следует заметить, что бланк заявления на страхование ОСАГО у каждой страховой компании может быть разным, но сама суть необходимых вопросов и полей заполнений остается одинаковой для всех.

То есть, строки могут быть размещены в любом порядке и под разными названиями, но опрашиваемые данные остаются одинаковыми для всех водителей.

Итак, после оформления бланка заявления на предоставления страховки ОСАГО, представитель страховой компании обязан вручить клиенту такой перечень документов:

  • Полис ОСАГО.
  • Бланки, которые необходимо заполнять в случае попадания в ДТП.
  • Квитанция формы А7 (только в оригинале).
  • Перечень адресов и компаний, которые являются представителями страховщика по всей территории РФ.
  • Документ с основными правилами страхования.

Как бы не хотелось оформить весь процесс и заполнить заявления ОСАГО на расстоянии, у водителей это никак не получится.

Можно обсудить все вопросы по телефону, онлайн рассчитать сумму страховки и оставить на сайте заполненный бланк заявления, но поставить автограф в договоре необходимо лично и в присутствии представителя страховой компании. Для того чтобы обезопасить себя от поддельного страхового полиса, необходимо знать основные отличия страховки от подделки, либо же знать способы проверки его на подлинность. Важно, что с первых чисел прошлого года серия полиса изменена с «ВВВ» на «ССС», будьте бдительными, чтобы мошенники не смогли подсунуть недействительный бланк.

Заполнять в бланке полиса необходимо данные о владельце транспортного средства и о технических характеристиках транспортного средства, данных о ее модели и другой необходимой информации. Обязательно нужно заполнить информацию обо всех водителях, которые имеют право управлять автомобилем, но количество таких не должно превышать 5 человек.

Стоимость страхового случая, с подробным расписанием того, что будет входить в это понятие. Обязательно указание территориального действия страхового документа и сумма оплаты полиса (страховая премия).

Подлинный документ страховки имеет в верхнем углу слева штамп страховщика, уникальный номер (занесенный в базу РСА). С лицевой стороны нанесена сетка зелено-голубого цвета, а также можно рассмотреть водяные знаки. С другой стороны полиса видно металлическую полоску в 2 мм шириной, с мелкими красными вкраплениями.

На самом деле, размер листа полиса длиннее, чем привычный лист бумаги А4 приблизительно на 10 мм. И главное, подержав в руках документ, посмотрите на руки, если на них остались пятна от краски, значит это подделка. Бывают случаи, когда водитель больше не хочет сотрудничать с данной страховой компанией или же ему по другому ряду причин нужно разорвать договор и получить свои деньги за автогражданскую ответственность.

Это может быть продажа транспортного средства или же смена водителя (собственника), транспортное средство не подлежит восстановлению, собственник автомобиля погиб или же была совершена кража транспортного средства.

И крайний случай – банкротство или же прекращение деятельности выбранной страховой компании.Приблизительно такие причины могут быть для того чтобы расторгнуть договоренность, да еще и получить свои деньги обратно. Образец заявления также может отличаться в разных страховых компаниях, но необходимо, чтобы там были такие основные поля к заполнению:

  • инициалы и действующий номер телефона;
  • данные документа, удостоверяющего личность (обязательно указать серию и номер);
  • одна из подходящих причин расторжения договора;
  • обязательно подпись клиента страховой компании и дата заполнения документа.

С собой для посещения страховой компании обязательно захватите страховой полис и документ, удостоверяющий личность.

После рассмотрения заявления о расторжении договоренности страхования с инициативы клиента, в течение двух недель компания страховщик обязана выплатить денежные средства. Дата, указанная в заявлении о расторжении договора и будет датой расторжения. Убедиться в честности страхового агента вы можете перепроверив его расчеты на официальном сайте РСА по ссылке: http://www.autoins.ru/ru/osago/calculator/ © 2014-2022.

Вся информация на сайте Cryptopilot.ru защищена законом ГК РФ Глава 70 об авторском праве. Любое копирование с сайта запрещено.

Формы и образцы бланков для водителей

№ 78 Сообщение о наличии объектов недвижимого имущества и (или) транспортных средств, признаваемых объектами налогообложения по соответствующим налогам, уплачиваемым физическими лицами Приказ Федеральной налоговой службы от 26 ноября 2014 г.

№ ММВ-7-11/[email protected] Жалоба на неправомерные действия сотрудников ГИБДД Подготовлено экспертами компании «Гарант» Заявление о перерасчете транспортного налога в связи с угоном автомобиля Подготовлено экспертами компании «Гарант» Заявление о перерасчете транспортного налога в связи с продажей (передачей) автомобиля другому лицу Подготовлено экспертами компании «Гарант» Претензия о возмещении материального ущерба, причиненного незаконной эвакуацией автомобиля Подготовлено экспертами компании «Гарант» Исковое заявление об оспаривании действий инспектора ДПС при эвакуации автомобиля на штрафстоянку Подготовлено экспертами компании «Гарант» Жалоба на постановление по делу об административном правонарушении Подготовлено экспертами компании «Гарант» Путевой лист легкового автомобиля

Постановление Госкомстата РФ от 28 ноября 1997 г.

Заявление на страхование ОСАГО: бланк

Соответственно, открытое ОСАГО всегда стоит значительно дороже и рассчитывается по максимальным параметрам и с повышающими коэффициентами. Компании-страховщики нередко предоставляют скидки постоянным клиентам, из года в год регистрирующим закрытые полисы ОСАГО.

Таких автомобилистов поощряют за аккуратную безаварийную езду и страхуют их по льготным тарифам (скидка может доходить до пятидесяти процентов от базовой ставки в 3000-4000 тысячи рублей). Это называется «бонус за безубыточность». Стоит учитывать и срок действия полиса – стоимость существенно зависит и от временного промежутка, на который застраховано транспортное средство.
Классическим сроком для оформления полиса ОСАГО принят один год, одновременно этот период является максимальным, то есть застраховать автомобиль более, чем на 365 дней не получится.

Как заполнить заявление на страхование по ОСАГО.

Подробная инструкция по заполнению с образцами.

На практике это правило работает не всегда.

В таких случаях рекомендуется пожаловаться в контролирующие органы (РСА, Банк России) и приобрести полис у другого страховщика, в том числе, через интернет. Опубликовал : Вадим Калюжный, специалист портала ТопЮрист.РУ Нашли ответ?

Если нет, то задайте его нашим юристам: 17 юристов готовых сейчас ответить. Ответ за 5 минут, бесплатно! Юрист бесплатно перезвонит и проконсультирует Михаил Здравствуйте! При покупке ОСАГО страховая навязывает страхование жизни.

Но что делать, если я не хочу тратить деньги на ненужные мне услуги? Консультант ТопЮрист Здравствуйте, Михаил! Своими действиями страховая нарушает положения Закона «О защите прав потребителей».

Если Вы отказываетесь страховать жизнь, и по этой причине Вам отказывают в выдаче полиса, требуйте письменного отказа.

Заявление о страховании транспортного средства

Оценить Отзывов:0 Просмотров:1212 Голосов:0 Обновлено:н/п Тип файла Текстовый документ Тип документа: ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА от гр. _________________________________, проживающего по адресу __________________ _________________________________________ Прошу заключить договор страхования принадлежащего мне автомобиля на условиях Правил страхования транспортных средств, действующих в Вашей организации с определением франшизы в размере 20 тыс.

руб. «___»___________ 20___ г. Подпись страхователя Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________ _____________________________________________________________________ (должность и фамилия лица, получившего заявление) «___»___________ 20___ г. ————————- Скачать документ «» Считаете документ неправильным?Оставьте комментарий, и мы исправим недостатки.Без комментария оценка не будет учтена!
Спасибо, ваша оценка учтена.От вашей активности качество документов будет расти.

без регистрации новый пользователь зарегистрированный пользователь Пароль Пароль ещё раз Уведомлять по почте о новых комментариях Ваша оценка: Ваш комментарий Здесь вы можете оставить комментарий к документу «», а также задать вопросы, связанные с ним. Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо вверху страницы Ответ для Комментариев пока нет

  1. Договор страхования, перестрахования → заявление о страховании транспортного средства от гр. , проживающего по адресу прошу заключить договор страхования принадлежащего мне автомобиля на условиях правил страхования транспортных средств, действующих в вашей организа.
  2. Договор страхования, перестрахования → Свидельство о страховании транспортного средства .траховании транспортного средства серия no. гражданин , проживающий (фамилия, имя отчество) по адресу , заключил договор страхования . (транспортное средство — наименование) договор страхования вступает в силу (день, месяц, год) ок.
  3. Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Претензия по договору страхования автотранспортного средства . страховой компании, адрес) от , (ф.и.о. заявителя) проживающего(ей) по адресу: претензия по договору страхования автотранспортного средства «» 20 года между мной и страховой компанией (далее — страховщик) был з.
  4. Договор купли-продажи имущества → Договор купли-продажи транспортного средства (номерного агрегата) договор купли — продажи транспортного средства (номерного агрегата) город «» 20 г. мы, продавец (наименование юридическо.
  5. Договор хранения ценностей → Образец. Договор ответственного хранения транспортного средства гражданина договор г. «» 20 г. владелец платной автостоянки no. , в дальнейшем именуемый владелец автостоянки, в лице , (фамилия, имя, .
  6. Договор купли-продажи имущества → Договор купли-продажи транспортных средств договор №. купли-продажи транспортных средств г. «» 20 г. [наименование предприятия, организации], име.
  7. Договор аренды автомобиля и других транспортных средств
  8. Договор дарения недвижимости и иных ценностей → Договор дарения транспортного средства договор дарения транспортноо средства (место и дата заключения договора прописью) мы, гр., проживающий (ая) по ад.
  9. Договор страхования, перестрахования → Договор страхования средства водного транспорта договор страхования средства водного транспорта № г. «» 20г. , именуемое в дальнейшем «страховщик», в.
  10. Договор аренды автомобиля и других транспортных средств → Договор аренды транспортного средства с правом выкупа (2) договор аренды транспортного средства с правом выкупа г. «» 20г. .
  11. Договор аренды автомобиля и других транспортных средств → Договор аренды транспортных средств с экипажем договор № аренды транспортных средств с экипажем г. «» 20г. , именуемое в дальнейшем «арендатор», .
  12. Договор аренды автомобиля и других транспортных средств → Договор аренды транспортного средства без экипажа договор аренды транспортного средства без экипажа г. «» 20 г. , именуемое в дальнейшем «арендодатель&raqu.
  13. Договор аренды автомобиля и других транспортных средств → Договор аренды транспортного средства с экипажем договор аренды № транспортного средства с экипажем г. «» г. , именуем в дальнейшем «арендодатель».
  14. Договор аренды автомобиля и других транспортных средств → Договор аренды транспортного средства, без экипажа . имеют все необходимые документы для предоставления данного типа услуг, что подтверждается квитанциями об оплате установленного образца. в случае оставления транспортного средства без присмотра арендатор несет ответственность за вред, причиненный транспортному с.
  15. Договор аренды автомобиля и других транспортных средств → Договор аренды транспортного средства без экипажа (5) договор аренды транспортного средства без экипажа № г. 20г. , в.

Спасибо, ваша оценка учтена.Также вы можете оставить комментарий к своей оценке. Ваш комментарий Если документ «» оказался для вас полезным, просим вас о нём.

Оставить отзыв Запомните всего 2 слова: Договор-Юрист И добавьте в закладки ().Он Вам ещё пригодится! Также вы можете оставить письменный отзыв о юристе

Заявление о страховой выплате по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна

ЗАЯВЛЕНИЕ о страховой выплате по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна Я, ___________________________________________________________________, являясь Застрахованным лицом по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна прошу произвести страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования (полисе) страхового случая: Страховые случаи Смерть Застрахованного лица. Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного случая, повлекшее назначение инвалидности 1 группы.

Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного случая, повлекшее назначение инвалидности 2 группы. Утрата, недостача или повреждение (порча) багажа. Сведения о Застрахованном лице: Ф.И.О.

____________________________________________________________________ (полностью) Дата рождения ________ Паспортные данные: серия ___________________________ выдан ________________________ когда ________ _____________________________ Дом. адрес ________________________________________________________________ Место работы, должность, телефон __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и время, когда произошел несчастный случай «___»_____________ _____ г.

______ч. ____мин. Место, где произошел несчастный случай ____________________________________ Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи) ___ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Свидетели несчастного случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.) ___________ ___________________________________________________________________________ Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь _____________________________ ___________________________________________________________________________ Амбулаторное (стационарное) лечение с «___»___________________ ______ г. по «___»____________ ______ г. Ранее страховые выплаты _______ получал (да, нет) Застрахованы ли Вы в других страховых компаниях (если да — указать название страховой компании, вид страхования и страховую сумму) ____________________ ___________________________________________________________________________ Документы, подтверждающие наступление страхового случая: 1.

________________________________ 2.

________________________________ 3. ________________________________ 4. ________________________________ Идентификационный номер —-T—T—T—T—T—T—T—T—T—¬ Налогоплательщика (ИНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—+—+—+—+—+—+—+—+—+—- —————————————-¬ Банк ¦ ¦ L—————————————- —T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Расчетный счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+— —T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Корреспондентский счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+— —-T—T—T—T—T—T—T—T—¬ Банковский идентификационный код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L—+—+—+—+—+—+—+—+—- ——————————————¬ ОСБ ¦ ¦ L—————————————— —T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ N счета Заявителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+— Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю собирать любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.